22.03.2010

Moderne Versorgung von Kahnbeinfrakturen

Mit der TwinFix-Schraube steht eine kanülierte Doppelgewindeschraube zur Versorgung von Kahnbeinfrakturen zur Verfügung, die perkutan in Freihandtechnik eingebracht werden kann. Der Kompressionsmechanismus der TwinFix-Schraube beruht nicht auf einer unterschiedlichen Steigung der beiden Schraubengewinde, vielmehr ermöglicht dieses Implantat durch eine unabhängige Rotation von Kopf- und Fußgewinde beim Eindrehen eine unbegrenzte, dynamisch einstellbare In-situ-Kompression der Fraktur. Es lassen sich damit auch Frakturspalten von >1,5mm problemlos schließen, mit einer im Vergleich sehr hohen Kompressionskraft.

Kahnbeinfrakturen stellen bei Weitem den größten Anteil aller Frakturen im Handwurzelbereich dar. In einer Serie von 222 konsekutiven Kahnbeinfrakturen, die an der Universität Oxford zwischen 1968 und 1974 behandelt und im JBJS, Vol. 63-B, No. 2 1881 von I. J. Leslie und R. A. Dickson publiziert wurden, betrug der Anteil der Kahnbeinbrüche fast 90% aller Handwurzelfrakturen.

45% der Frakturen waren reine Querbrüche und betrafen das mittlere Kahnbeindrittel, 13% der Frakturen waren horizontale Schrägbrüche, ebenfalls im mittleren Drittel. 28% der Frakturen betrafen die Tuberositas bzw. den distalen Kahnbeinpol, waren also Frakturen mit bekannt guter Heilungstendenz.

8% der Frakturen waren vertikale Schrägbrüche und die proximalen Polfrakturen stellten nur einen Anteil von 6% aller Kahnbeinbrüche dar.
Anfang der 80er-Jahre war die Therapie von Kahnbeinfrakturen noch eine weitgehend konservative, wobei bei Frakturen im mittleren Kahnbeindrittel in der Regel eine Gipsruhigstellung für 12 Wochen durchgeführt wurde, bei dislozierten Frakturen bzw. proximalen Polfrakturen konnte aber auch eine wesentlich längere Ruhigstellungsdauer notwendig werden. Die Prognose unverschobener Frakturen war bei ausreichender Ruhigstellungsdauer grundsätzlich gut, mit Ausheilungsraten von 90% oder mehr. Dislozierte Frakturen hingegen, mit einer Diastase von mehr als 1mm, hatten eine signifikant schlechtere Prognose, mit Entwicklung von Pseud-arthrosen und avaskulären Nekrosen des proximalen Kahnbeinfragments.

Mit der Einführung der Herbertschraube hatte man erstmals die Möglichkeit, Kahnbeinfrakturen über ein Zielgerät unter Kompression zu setzen und die gewonnene Kompression durch das spezielle Design der Herbertschraube, mit zwei unterschiedlich steilen Gewindegängen, auch zu halten. Eine direkte axiale Reposition bzw. Kompression der Fraktur allein durch das spezielle Schraubendesign war hingegen nur bedingt möglich.

Der Nachteil dieser Methode bestand darin, dass man zur Positionierung des Zielgeräts einen Teil des Bandapparates zwischen Skaphoid und Trapezium durchtrennen und den distalen Kahnbeinpol nach palmar subluxieren musste, um das Zielgerät exakt aufsetzen zu können. Der Haken des Zielgeräts wurde am proximalen Kahnbeinpol angesetzt, was bei wiederholten Repositionsmanövern beträchtliche Knorpelschäden nach sich ziehen konnte. Die in der Folge entwickelte Herbert/Whipple-Schraube war bereits kanüliert und für eine Freihandtechnik vorgesehen, wobei auch hier später zusätzlich ein Zielgerät entworfen wurde, das es wiederum erlaubte, die Fraktur schon im Vorfeld unter Kompression zu setzen.

Es folgten weitere Schraubentypen, deren Kompressionsmechanismus auf unterschiedlichen Gewindesteigungen beruhte, keines dieser Implantate erlaubte jedoch eine gezielte In-situ-Kompression der Fraktur. Im Gegensatz dazu ermöglicht die von uns verwendete TwinFix-Schraube eine direkte axiale Reposition der Fraktur und eine unbegrenzte, dynamisch einstellbare In-situ-Kompression.

Technische Details der TwinFix-Schraube

• Die Schraube ist kanüliert und selbstschneidend.
• Der Durchmesser des Kopfgewindes beträgt 4mm, der des Fußgewindes 3,2mm.
• Die Gewindesteigungen von Kopf- und Fußgewinde sind ident.
• Die Schraube wird über einen Führungsdraht in verblockter Position in das Kahnbein eingedreht, bis das Fußgewinde sicher jenseits der Fraktur liegt und das Kopfgewinde mit dem Knochen abschließt oder im Knochen versenkt ist (Abb. 1).



Durch Entkoppeln des Schraubendrehers (man sieht dann nur noch den gelben Ring) können Kopf- und Fußgewinde unabhängig voneinander rotieren, dadurch kann das proximale Fragment an das distale herangezogen und die Fraktur in situ dynamisch unter Kompression gesetzt werden (Abb. 2).



Man muss den Repositions- bzw. Kompressionsweg beim Platzieren der Schraube im Knochen mit einrechnen, sonst kann es passieren, dass man beim Komprimieren der Fraktur mit der Schraubenspitze die Gegenkortikalis perforiert.

Operationstechnische Details und spezielle Hinweise

Die Technik der perkutanen Kahnbeinverschraubung von distal palmar unterscheidet sich bei der TwinFix-Schraube grundsätzlich nicht vom Vorgehen bei der Verwendung anderer kanülierter Schrauben. Wir hielten uns anfangs strikt an die OP-Anleitung, führen aber mittlerweile alle Eingriffe nur noch mit dem Führungsdraht und ohne Führungshülsen durch. Dadurch ist es wesentlich rascher und einfacher möglich, die Spitze des Führungsdrahtes im STT-Gelenk weit genug dorsal am Kahnbein zu platzieren (Abb. 3, 4).



Wenn die Eintrittsstelle des Drahtes unter BW-Kontrolle passt, wird der Draht nach dorsal, also in eine flachere Position gekippt und erst dann in die Bohrmaschine eingespannt. Die flachere Position ist entscheidend, weil man sonst zu früh die dorsale Kortikalis des Skaphoids erreicht und perforiert, noch bevor man ausreichend weit in das proximale Fragment gelangt ist. Die Position der Drahtspitze zur dorsalen Kortikalis lässt sich in 45-Grad-Supination exakt beurteilen (Abb. 5).

Das Aufbohren des Knochens über den Führungsdraht sollte mit oszillierenden Bewegungen erfolgen, um die Fraktur nicht unnötig zu destabilisieren. Alternativ kann man einen Antirotationsdraht legen, was aber vor allem bei weit proximal gelegenen Frakturen aus Platzgründen oft problematisch ist.

Wir schneiden obligat Gewinde (es gibt einen Gewindeschneider für dieses Sys-tem), da es sonst passieren kann, dass man beim Eindrehen der selbstschneidenden Schraube das proximale Fragment vor sich her schiebt oder verrotiert. Es ist entscheidend, das Gewinde bis ganz nach proximal zu schneiden. Auch beim Gewindeschneiden sollte man oszillierend vorgehen. Zuletzt erfolgt das Eindrehen der selbstschneidenden Schraube (wiederum oszillierend), wobei die Schraubenlänge geschätzt wird (in der Regel 21–26 mm, je nach Frakturform und Körpergröße).



Wenn die Schraube exakt platziert ist, folgt das Entkoppeln des Schraubendrehers. Dann kann der Frakturspalt geschlossen und die Fraktur unter Kompression gesetzt werden, was nur mit Gefühl und unter BW-Kontrolle geschehen darf, sonst reißt unter Umständen die Schraube ab. Bei Schrägfrakturen und bei Frakturen mit Zusatzfragment kann es durch zu starke Kompression zu einer Verkürzung bzw. Seitverschiebung, aber auch zu einem Achsenknick kommen, dies ist unbedingt zu vermeiden (Abb. 6, 7).



Eigene Ergebnisse

Wir haben von 1. 1. 2005 bis 1. 3. 2009 insgesamt 25 Patienten mit einer TwinFix-Schraube am Kahnbein versorgt, wobei in 2 Fällen zusätzlich eine palmare Plattenosteosynthese am Radius durchgeführt wurde. Bei zwei Fällen handelte es sich um transskaphoidale Luxationsfrakturen, in einem Fall um eine Kahnbeinpseudarthrose, bei diesen Patienten wurde offen reponiert bzw. bei der Pseudarthrose zusätzlich eine Spongiosaplastik durchgeführt.

Alle Frakturen und die Pseudarthrose sind geheilt. Bei zwei Patienten wurde planmäßig nach einem Jahr die Schraube wieder entfernt, da sie distal etwas überstand und Beschwerden am STT-Gelenk verur-sachte, Probleme bei der Schraubenentfernung gab es nicht. Ein dritter Patient wäre noch zur Schraubenentfernung angestanden, erschien aber nicht zur geplanten OP. In einem Fall einer transskaphoidalen Luxationsfraktur brach der Bohrer beim Aufbohren im Knochen ab und es wurde auf eine Kirschnerdraht-Osteosynthese umgestiegen, die Bohrerspitze wurde im Kahnbein belassen, die Fraktur heilte ohne Probleme aus.

Conclusio

Die TwinFix-Schraube ist sehr gut geeignet zur Versorgung von Frakturen im mittleren Kahnbeindrittel, bei inkompletten Frakturen (Typ A2 in der Klassifikation nach Herbert modifiziert nach Krimmer) als Alternative zur konservativen Behandlung, bei instabilen Frakturen als überlegene Therapieform, da hier bei konservativer Therapie eine wesentlich längere Ausheilungsdauer und höhere Pseudarthrose-Raten zu erwarten sind. Frakturen am Übergang in das distale Kahnbeindrittel eignen sich – falls man sie überhaupt operieren will/muss – nur bedingt für diese Methode, vor allem sind hier präoperativ mittels Computertomografie Frakturausläufer in das STT-Gelenk auszuschließen. Proximale Polfrakturen mit einem großen Fragment kann man durchaus von distal her perkutan versorgen, solange es möglich ist, das Schraubengewinde zur Gänze im proximalen Fragment zu platzieren. Diese Eingriffe sind aber technisch sehr anspruchsvoll. Kahnbeinpseudarthrosen mit stabiler Abstützung bzw. einem interponierten kortikospongiösen Block können ebenfalls mit diesem Implantat sicher stabilisiert werden.

Zusammenfassend handelt es sich nach unseren Erfahrungen bei der TwinFix-Schraube um ein sehr gutes und sicheres Implantat, das eine unbegrenzte, dynamisch einstellbare In-situ-Kompression von Frakturen ermöglicht und mit dem man auch Kahnbeinfrakturen mit einer Diastase von 2mm oder mehr sowie weit proximal gelegene Frakturen perkutan von distal palmar her versorgen kann. Solche Operationen sind aber technisch anspruchsvoll und mit Sorgfalt und Überlegung auszuführen.

Autor:
Prim. Dr. Johanna Berger, Landeskrankenhaus Bad Ischl, Leiterin Unfallchirurgie, Dr.-Mayer-Straße 8–10, 4820 Bad Ischl, E-Mail: johanna.berger@gespag.at

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