22.03.2010

Klavikulafraktur: vom Prototyp zum Erfolgstyp

Schlüsselbeinfrakturen sind mit 5–10% nach der Radiusfraktur die häufigste Bruchverletzung der oberen Extremität. Auch heute noch werden sie meistens konservativ behandelt. Arbeitsausfall, Schmerzsymptomatik und unzufriedenstellende Ergebnisse nach der konservativen Versorgung sowie Limitationen durch die Plattenosteosynthese veranlassten OA Dr. Eduard Sporer, Lienz, nach neuen Wegen in der operativen Versorgung der Klavikulafraktur zu suchen. Die Lösung: der HCP von der österreichischen Firma Hofer.

Herr Dr. Sporer, was hat Sie zur Entwicklung dieser Klavikulapins bewogen?

E. Sporer: Erwachsene haben erfahrungsgemäß in den ersten drei Wochen nach einer konservativ behandelten Klavikulafraktur durch die oft schwer beherrschbare Schmerzsymptomatik und die verletzungsbedingte Behinderung eine deutliche Einschränkung. Die Zeit der Arbeitsunfähigkeit ist bei operierten Klavikulafrakturen deutlich geringer. Weiters weiß man, dass etwa 10–30% der konservativ behandelten Schlüsselbeinbrüche sowohl klinisch, radiologisch als auch subjektiv nicht zufriedenstellende Ergebnisse durch eine Verkürzung des Schultergürtels, störende Wulstbildung, Pseudarthrosenbildung oder eine Einschränkung der Schulterfunktion aufweisen. Die Plattenosteosynthese hat große Narben mit oft kosmetisch störenden Narbenkeloiden zur Folge. Deshalb habe ich mich schon lange mit der intramedullären Osteosynthese des Schlüsselbeins auseinandergesetzt und immer wieder die Erfahrung gemacht, dass das Einbringen eines elastischen Federnagels, speziell bei zarten Menschen, oftmals sehr schwierig ist. Diese Probleme bei der Implantation haben mich veranlasst, in Zusammenarbeit mit der Firma Hofer den elastischen Gewindekriechstift zu entwickeln. Seit 2007 arbeiten wir an diesem Projekt und haben nach verschiedenen Prototypen den jetzt verfügbaren HCP entwickelt.



Welche speziellen Eigenschaften haben diese Klavikulapins?

E. Sporer: Wir haben in vielen Versuchen eine spezielle selbstschneidende Gewindespitze mit einem Spezialgewinde und abgerundetem Führungsspitzenfortsatz entwickelt, die einerseits einen guten Vortrieb im „Markraum“ gewährleistet, andererseits eine Ausbohrung aus dem „Markraum“ verhindert. Deshalb habe ich diesen Stift auch „elastischen Gewindekriechstift“ genannt. Durch das spezielle Design wird die Einbringung wesentlich erleichtert.

Zweitens haben wir den Stift am Ende mit einer Bohrspitze versehen und dadurch die Möglichkeit zur retrograden Stifteinbringung geschaffen. Mit dem elastischen Gewindekriechstift bieten sich deshalb zwei operationstechnische Vorgehensweisen an:

1. bei gedeckter Reposition die direkte, antegrade Einbringung des Stiftes üblicherweise von medial, alternativ aber auch von lateral
2. bei offener Reposition die indirekte retrograd-antegrade Einbringung über den Frakturspalt

Drittens haben wir zwei Stifttypen entwickelt: einen kurzgewindigen Stift für eine dynamische Fixation bei einfachen, kurzen Schräg- oder Querfrakturen, wo eine Verkürzung nicht zu befürchten ist, und einen doppelgewindigen Stift für eine statische Fixation von komplizierten Mehrfragmentbrüchen mit Biegungskeilen, bei denen man die Länge stellen will. Außerdem wurde ein spezielles HCP-Extraktionsinstrument entwickelt, um auch die Metallentfernung zu erleichtern.



Wann stellen Sie die Indikation zur Operation einer Klavikulafraktur?

E. Sporer: Üblicherweise stelle ich bei folgenden Kriterien die Indikation zur Operation:

• Verkürzungen über 15 bis 20mm
• Achsenknick über 20 bis 25°
• Vertikal stehendes intermediäres Fragment
• Mehrfachverletzte, die Krücken verwenden müssen
• Begleitende Rippenserienfraktur
• Nerven-, Gefäß- oder schwere Weichteilschäden
• Floating Shoulder
• Polytraumatisierung

Im Einzelfall muss man die Indikation jedoch sehr individuell mit dem Patienten abstimmen und ihn über die möglichen Vorteile und Risiken einer Operation ausführlich informieren.



Wann ist der HCP kontraindiziert?

E. Sporer: Bei sehr langstreckigen oder Trümmerfrakturen sowie bei Defektpseudarthrosen würde ich der Platten-osteosynthese den Vorzug geben.

Welche Probleme können intra- oder postoperativ auftreten?

E. Sporer: Intraoperativ hatte ich einmal einen Abbruch der Bohrspitze. Sie wurde intramedullär belassen und verursachte keine weiteren Probleme. Bei sehr engem Markraum und dicker Kortikalis ist ein schrittweises Aufbohren zu empfehlen. Zwei weitere wichtige Tipps für die Operation: Das Eindrehen mit der Bohrmaschine sollte v.a. bei engem Markraum möglichst langsam und kontinuierlich erfolgen, um Hitzebildung und abrupte Materialbelastungen zu vermeiden. Die intraoperative Bildwandlerkontrolle muss in 2 Ebenen erfolgen (ap., axial), um eine Fehllage des HCP und damit die Gefahr einer Gefäß- und Nervenläsion zu verhindern.

Das häufigste postoperative Problem ist eine Hautirritation über dem medialen Pinende. Um dies zu vermeiden, sollte der HCP knapp, etwa 5mm über dem Knochen, schräg abgezwickt werden. Eine Alternative ist auch die von Rockwood beschriebene laterale Ausbohrung bzw. Einbringung.

Einmal kam es zu einem Stiftbruch nach 2,5 Monaten. Dies passierte jedoch mit einem 2,5mm starken Stiftmodell. Wir haben deshalb den Stiftdurchmesser auf 2,8mm erhöht. Bei dieser Patientin wurde der mediale Stiftanteil entfernt. Die Fraktur war bereits federnd fest und ist konservativ in guter Stellung konsolidiert. Eine Stiftmigration wurde beim HCP nie beobachtet.



Wie schaut das postoperative Regime aus?

E. Sporer: Die Patienten sind meist schon am 1. postoperativen Tag sehr beschwerdearm und können da bereits entlassen werden. Patienten mit einfachen Brüchen werden funktionell ohne Ruhigstellung behandelt, die Bewegung wird schmerzabhängig freigegeben. Bei komplexen Mehrfragmentbrüchen wird postoperativ für 2–3 Wochen ein abnehmbarer Sanigripverband angelegt und die Abduktion im Schultergelenk auf 90° limitiert.

Wann ist die Sporttauglichkeit wieder gegeben?

E. Sporer: Abhängig vom radiologischen Durchbau sowie von der Schulterbelastung in der jeweiligen Sportart ist im Allgemeinen die Sporttauglichkeit nach etwa 3–4 Monaten postoperativ wieder gegeben.

Wann erfolgt die Metallentfernung und welche Eigenschaften hat das Extraktionsinstrumentarium?

E. Sporer: Die Metallentfernung erfolgt nach radiologischer Konsolidierung zwischen dem 6. und 9. Monat. Bei Hautproblemen mit dem Pin kann man ihn auch schon früher entfernen, möglichst jedoch erst nach 3 Monaten. Das HCP-Extraktionsinstrumentarium ist ein sehr schlankes Instrument, mit dem der Pin auch bei kurzem Knochenüberstand gut gefasst werden kann. Das HCP-Extraktionsinstrumentarium kann über das Schnellspannfutter in die Bohrmaschine eingespannt werden und der Stift im Retourgang langsam ausgedreht werden.

Vielen Dank für das Interview!



Das Gespräch führte: Dr. Christine Dominkus

Unser Interviewpartner: OA Dr. Eduard Sporer, Stv. Leiter der Unfallchir. Abt. A. ö. Bezirkskrankenhaus Lienz, Emanuel-von-Hibler-Straße 5, 9900 Lienz, E-Mail: e.sporer@onet.at

Die Veröffentlichung dieses Interviews wurde durch eine Unterstützung der Fa. Hofer-medical ermöglicht.

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