 22.03.2010 |
ESC-Guidelines 2009: Prävention, Diagnose und Therapie der infektiösen Endokarditis (IE)
Im September wurden am Kongress der European Society of Cardiology (ESC)1 in Barcelona die neuen europäischen Guidelines zur Prävention, Diagnose und Therapie der infektiösen Endokarditis (IE) vorgestellt und simultan dazu publiziert.2 In über zweijähriger Arbeit wurden die neuen Richtlinien von einer internationalen europäischen Task-Force, zusammengesetzt aus Kardiologen, Infektiologen und Chirurgen, erstellt.
Eine besondere Stärke der neuen Guidelines ist die große Präzision, mit der sowohl durch exakte Definitionen die diversen klinischen Krankheitsbilder und -situationen erfasst (Tab. 1) als auch therapeutische Empfehlungen gegeben werden, basierend auf den Evidenzlevels A bis C (Tab. 2) und den Empfehlungsklassen I, IIa, IIb und III (Tab. 3).
Allerdings ist bemerkenswert, dass die Empfehlungen alle auf dem Evidenzlevel B oder C beruhen, da es keine nennenswerten randomisierten Studien gibt. Insgesamt wurde der Themenkreis der infektiösen Endokarditis in allen Aspekten der Definition, Epidemiologie, Diagnostik, Prophylaxe und Therapie sehr klar dargestellt.
Wesentliche Innovationen betreffen die Empfehlungen für die antibiotische Prophylaxe und die Wahl des Operationszeitpunktes. Darüber hinaus werden für alle möglichen klinischen Situationen Empfehlungen gegeben, die auf der Evidenz aus der aktuellen Literatur basieren.
Wichtige Neuerungen und Änderungen gegenüber 2004
Die Empfehlung für eine Antibiotikaprophylaxe wird beschränkt auf wenige distinkte Indikationen bei Patienten mit dem höchsten Endokarditisrisiko und für Eingriffe mit dem höchsten Endokarditisrisiko (Tab. 4 und 5). Diese Empfehlung beruht auf dem fehlenden Nachweis einer Wirkung der breit indizierten Antibiotikaprophylaxe und auf der Be-obachtung, dass die Ursache der Bakteriämie, welche der Endokarditis vorangegangen ist, in der Mehrzahl der Patienten nicht identifiziert werden kann und dass das „procedure related risk“ nach einer zahnärztlichen Behandlung in der Normalbevölkerung 1:14.000.000 und nach vorangegangener Endokarditis 1:95.000 beträgt (Tab. 5). Somit folgt, dass selbst bei 100%iger Effizienz der Antibiotikaprophylaxe eine riesige Anzahl von Patienten antibiotisch behandelt werden müsste, um eine einzige Endokarditis zu verhindern.
Von großer Bedeutung für die Therapie der Endokarditis ist die prognostische Abschätzung bei Diagnosestellung. So kann daraus die Entscheidung für eine frühzeitig erforderliche Operation abgeleitet werden (Tab. 6).
Insgesamt benötigt etwa die Hälfte der Patienten mit IE aufgrund schwerwiegender Komplikationen eine chirurgische Behandlung. Die drei wesentlichen Komplikationen, die eine frühzeitige Operation noch während der aktiven Phase der Erkrankung erforderlich machen, d.h. während der Patient noch eine Antibiotikatherapie benötigt, sind therapierefraktäres Herzversagen, nicht kontrollierte Infektion und die Prävention von Embolien.
Zu unterscheiden sind dabei:
Notfall-OP: innerhalb von 24 Stunden
Akut-OP: innerhalb weniger Tage
Elektiv-OP: nach mindestens 1–2 Wochen Antibiotikatherapie
Bemerkenswert ist, dass es sich in fast allen Fällen um Klasse-I-Indikationen handelt, ausgenommen die schwere, IE-bedingte linksseitige Klappeninsuffizienz ohne Herzversagen (Klasse IIa) und die „very large“ Vegetation ohne embolisches Ereignis (Klasse IIb). In diesem speziellen Fall wird auf die mögliche Rekonstruierbarkeit der Klappe Bezug genommen, da das Komplikationsrisiko nach prothetischem Klappenersatz als zu hoch angesehen wird.
Gerade die Klappenoperation zur Embolieprophylaxe ist jedoch eine wichtige und diskussionswürdige Indikation. Erfahrung und Ergebnisse des herzchirurgischen Operationsteams sind dabei von entscheidender Bedeutung. Bestehen exzellente Ergebnisse hinsichtlich perioperativer Letalität, Rekonstruktionsrate und Freiheit von Rezidivendokarditis, ist die Indikation für einen herzchirurgischen Eingriff zur Prophylaxe einer potenziell deletären Embolie sicherlich eher großzügig zu stellen. Andererseits ist zu berücksichtigen, dass die meisten embolischen Ereignisse bereits vor oder – seltener – innerhalb der ersten 1–2 Wochen nach Beginn der antibiotischen Therapie passieren, sodass bereits wenige Tage nach Beginn der Antibiotikatherapie das Embolierisiko deutlich reduziert ist.
Die Wahl des Operationszeitpunktes nach stattgefundener zerebraler Embolie wird nicht mehr von einer starren Regel hinsichtlich des zeitlichen Abstandes vom Embolieereignis abhängig gemacht, da die diesbezüglichen Ergebnisse in der Literatur höchst widersprüchlich sind. Wichtig ist vielmehr der neurologische Zustand des Patienten. Besteht keine gravierende neurologische Beeinträchtigung und kann eine intrazerebrale Hämorrhagie ausgeschlossen werden, so ist die Herzoperation bei bestehender akuter Indikation ohne wesentlich erhöhtes neurologisches Risiko durchzuführen, wobei es ein hohes Potenzial für eine komplette neurologische Rehabilitation gibt. Dies konnte auch im eigenen Patientengut nachgewiesen werden.3 Allerdings empfiehlt sich in solchen Fällen, falls eine Rekonstruktion nicht möglich ist, die Verwendung einer Bioprothese und abgesehen von der perioperativen low-dose Heparintherapie der völlige Verzicht auf eine Antikoagulation.
Hinsichtlich der chirurgischen Technik besteht Übereinstimmung, dass eine Klappenrekonstruktion, wenn möglich, gegenüber dem prothetischen Klappenersatz vorzuziehen ist, da sowohl Kurz- als auch Langzeitergebnisse günstig beeinflusst werden (vgl. dazu auch eigene Ergebnisse).4 Allerdings werden hohe Rekonstruktionsraten bei Mitralklappen-IE (bis zu 80% in spezialisierten Zentren) nicht überall erreicht. Hinsichtlich der Wahl von Klappenprothesen oder klappentragender Konduits werden keine speziellen Empfehlungen mehr gegeben, da sowohl mit biologischen als auch mit mechanischen Klappensubstituten sehr gute Ergebnisse erzielt werden können, wenngleich aus technischen Gründen in manchen Fällen von destruierender Aortenwurzelendokarditis oder Prothesenendokarditis die Verwendung von Homografts oder Xenografts vorteilhaft sein kann.5 Auch die Autograftoperation (Ross-Operation) ist insbesondere bei Kindern und jungen Erwachsenen eine wichtige Option. In ausgewählten Fällen von rezidivierender nativer oder Prothesenendokarditis kann, wenn ein neuerlicher chirurgischer Sanierungsversuch nicht möglich oder zielführend erscheint, auch die Herztransplantation eine gute Behandlung sein.
Wichtigste Punkte bei der Evaluierung einer suspizierten Schrittmacher-Endokarditis (Cardiac Device-Related Infective Endocarditis, CDRIE) sind die – oft schwierige – Diagnosestellung und die radikale Device-Extraktion. Hier sind die aufgeführten Diagnosekriterien besonders hilfreich. Nach Entfernung des gesamten Schrittmachersystems sollte auf eine Interimsschrittmacher-Implantation, wann immer möglich, verzichtet werden.
Bei rechtsseitiger IE bei Drogenabhängigen sollte die Operationsindikation wegen der hohen Rezidivrate zurückhaltend gestellt werden.
Zusammenfassend wird in den neuen Guidelines der ESC die Indikation zur Antibiotikaprophylaxe auf wenige Hochrisikogruppen und Hochrisikoprozeduren beschränkt. Die Empfehlungen für Diagnose und Therapie sind umfassend und können in den meisten klinischen Situationen Anwendung finden. Besonders übersichtlich und praktisch zusammengefasst sind die „Pocket Guide-lines“, welche von der ESC bezogen werden können.
Referenzen:
1 www.escardio.org
2 Guidelines on the prevention, diagnosis and therapy of infective endocarditis (new version 2009). The Task Force on the Prevention, Diagnosis and Therapy of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). EHJ 2009; 30: 2369-2413
3 Ruttmann E, Willeit J, Ulmer H, Chevtchik O, Höfer D, Poewe W, Laufer G, Müller LC: Neurological outcome of septic cardioembolic stroke after infective endocarditis. Stroke 2006; 37(8): 2094-9
4 Müller LC, Chevtchik O, Bonatti JO, Müller S, Fille M, Laufer G: Treatment of destructive aortic valve endocarditis with the Freestyle Aortic Root Bioprosthesis. Ann Thorac Surg 2003; 75(2): 453-6
5 Ruttmann E, Legit C, Poelzl G, Mueller S, Chevtchik O, Cottogni M, Ulmer H, Pachinger O, Laufer G, Müller LC: Mitral valve repair provides improved outcome over replacement in active infective endocarditis. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130(3): 765-71
Autor:
Univ.-Prof. Dr. Ludwig C. Müller, Univ.-Klinik für Herzchirurgie Innsbruck, Medizinische Universität Innsbruck, Anichstraße 35, 6020 Innsbruck, E-Mail: ludwig.mueller@i-med.ac.at, www.herzchirurgie.uki.at
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